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下記よりダウンロードできる同意書に、直筆にてご記入をお願いいたします。パソコンやワープロによるご記入は無効となりますのでご注意ください。 ご記入はボールペン、サインペンなどをご使用ください(鉛筆や消せるボールペンは不可)。
18歳未満の方は、親権者様とご来院頂くようお願い致します。
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