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未成年(未婚)の方が治療をお受けになるには、親権者の方の同意が必要となります。
下記よりダウンロードできる同意書に、直筆にてご記入をお願いいたします。パソコンやワープロによるご記入は無効となりますのでご注意ください。 ご記入はボールペン、サインペンなどをご使用ください(鉛筆や消せるボールペンは不可)。
記入漏れなど、同意書に不備がみられた場合、治療をお受けいただけないことがありますのであらかじめご了承ください。
ご来院時、同意書を確認させて頂き、親権者様へ確認のためのお電話をさせて頂きます。
16歳未満の方は、親権者様とご来院頂くようお願い致します。
未成年同意書見本
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